Welkom op mijn blog. Hier zal ik regelmatig informatieve en/of entertainende stukken plaatsen.

Onderwerpen zijn ondermeer: psychiatrie, depressie, reizen (bijv. Zwitserland), maatschappelijke bespiegelingen. Ik fotografeer ook graag, meer informatie staat op de betreffende pagina.

Eentje uit de oude doos, toen ik nog werkte als postbezorger:

De lotgevallen van een postbezorger

De zoektocht op de arbeidsmarkt kan soms rare wendingen nemen. Uit nood geboren – er moet immers brood op de plank – kwam ondergetekende dan ook enigszins onverwachts te werken bij de (voorlopig) laatste reïncarnatie van PTT Post/TPG Post/TNT Post/PostNL. Nu zult u wellicht denken: voor het bezorgen van post dient men toch alleen te beschikken over een even aantal armen en benen en in staat te zijn meer dan een paar honderd meter zonder rollator te lopen? Welnu, dat dacht ik ook. Toch blijkt PostNL te beschikken over een gedegen selectieprocedure. In de verschillende selectierondes, en ook in de (korte) opleiding tot postbezorger, wordt met name veel aandacht besteed aan de fysieke gesteldheid van de aspirant-postbezorger.

Even een korte toelichting. U vraagt zich misschien af waarom ik consequent postbezorger schrijf? De meneer of mevrouw die de post rondbrengt heet toch postbode? Dat zit zo. In haar streven naar stroomlijning en kostenreductie van het “primaire proces”, heeft PostNL de sortering en de voorbereiding van de bezorgwijken ontkoppeld van de feitelijke bezorging. De aloude postbode die zijn eigen wijk voorbereidde is nu een uitstervende soort: het is de bedoeling dat deze uiteindelijk volledig verdwijnt. Uiteraard leidt deze efficiencyslag niet louter tot efficiëntie maar daarover later meer.
Terug naar de selectie. Na de eerste virtuele en telefonische hordes genomen te hebben bleek ik voldoende geschikt om op sollicitatiegesprek te mogen komen. Gelukkig bleek ik genoeg te sporten en mocht ik komen werken, al deed mijn vooropleiding nog even twijfel rijzen omtrent mijn geschiktheid. Mijn antwoord dat ik geen andere sollicitatieprocedures had lopen en bovendien van plan was me op een LOI-cursus te storten gaf gelukkig de doorslag.

Na een “e-learning traject” kon ik twee dagen meelopen met een echte postbode. Het bleek toch complexer en fysiek zwaarder dan gedacht. Niet alleen zijn de posttassen loeizwaar en stuurt je fiets daardoor als een olietanker, maar ook blijkt de brievenbus zelf een martelwerktuig in vele verschijningsvormen. Zo is daar de te kleine brievenbus, de brievenbus met zeer sterke veer op de voorste klep (alleen te openen met twee handen, wat erg lastig is als je linkerhand belast is met het vasthouden van een grote stapel post), de brievenbus met gemene scherpe randjes aan de binnenkant, de brievenbus met een onhandige klep aan de binnenkant of een zeer ruige (vermoedelijk staal-)borstel, een brievenbus afgedicht met een opgerolde handdoek, het verticale model en natuurlijk ook de brievenbus ter hoogte van grond. Combinaties zijn uiteraard ook mogelijk. Daar bovenop komt nog de volstrekt onlogische nummering in een wijk in een oude binnenstad, verborgen straatjes, brievenbussen met een schutkleur en huizen die überhaupt een nummer en/of brievenbus ontberen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de verzenders het soms ook niet meer weten. Deze onjuist of onlogisch geadresseerde brieven kunnen het probleemoplossend vermogen van de postbezorger aardig op de proef stellen.

Om aan de moordende tijden te voldoen die PostNL heeft voorgeschreven voor een wijk, dien je over een ijzeren conditie en goed ontwikkelde arm- en rugspieren te beschikken. Opeens begreep ik waarom de bekende schaatser Piet Kleine ook postbode was. Waarschijnlijk reed hij de Elfstedentocht als training voor zijn werk. Want post wordt ook bij vrieskou en andere vervelende weersomstandigheden bezorgd. In tegenstelling tot bouwvakkers kennen postbodes en postbezorgers geen vorstverlet. Deze extreme weersomstandigheden scheppen een extra moeilijkheid bij het op tijd bezorgen van de post. Winterse attributen als thermokleding, handschoenen, stevige (berg)schoenen zijn dan noodzakelijk. Helaas is de winterband voor fietsen nog niet uitgevonden. Opeens schijnt het ook niet opmerkelijk meer dat postbode in het Alpenland Zwitserland nog steeds een respectabel beroep is. Als het post bezorgen ondanks al deze meteorologische tegenwerkingen uiteindelijk toch weer gelukt is, dan overheerst wel het voldane gevoel een belangrijke wedstrijd gewonnen te hebben. Misschien schuilt hierin ook wel een deel van de charme van het werk. Het voorde zoveelste maal vanachter de computer op de printknop drukken teneinde een lichtelijk aangepast standaarddocument uit te printen geeft tenslotte toch geen vergelijkbare bevrediging. Meer filosofisch: misschien ontbreekt het de moderne mens in zijn dagelijks leven wel aan significante, “natuurlijke” uitdagingen. Zou daar (een deel van) de verklaring gezocht moeten worden voor de –al dan niet vermeende- depressie-epidemie in de twintigste en eenentwintigste eeuw?

Wordt vervolgd.

Oppositie tegen DSM 5

Sinds 18 mei 2013 is de vijfde en nieuwste (Engelstalige) editie uitgekomen van het diagnostisch handboek voor psychiatrische aandoeningen, de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM 5). De voorgaande edities zijn zeer invloedrijk geweest en hebben een grote mate van standaardisatie aangebracht in de diagnoses van psychiatrische aandoeningen. Verwacht wordt dat de nieuwste editie wederom zeer bepalend zal zijn in de geestelijke gezondheidszorg. Toch is niet iedereen even blij met deze nieuwste versie van de “bijbel van de psychiater”. En het zijn niet de minsten die kritiek hebben. De belangrijkste tegenstander is de Amerikaanse psychiater Allen Frances, voorzitter van de commissie belast met het samenstellen van DSM-IV (publicatie in 1994).

De kern van Frances’ commentaar is tweeledig. Zijn eerste kritiekpunt is dat in de nieuwste editie de diagnostische drempels zijn verlaagd. Hierdoor dreigt overbehandeling van gezonde mensen of patiënten met een milde aandoening. Daarbij is er kans op onderbehandeling bij de groep ernstig zieke patiënten, o.a. doordat het budget beperkt is (in ieder geval in de Verenigde Staten, maar dit gaat zeer waarschijnlijk ook op in andere landen). Als reden voor deze verruiming van de criteria geeft Frances dat de groep mensen met lichte psychische problemen interessant is voor farmaceuten omdat de kans dat medicatie aanslaat bij deze groep mensen maar liefst 65% is. Bij de patiënten met een echte stoornis is dat veel minder. Hij vreest dan ook voor nieuwe modeziekten (was ADHD dat niet, evenals aan autisme verwante stoornissen?). Het hoeven natuurlijk niet louter financiële motieven te zijn die ervoor gezorgd hebben dat de criteria verruimd zijn. Als farmaceut of arts/behandelaar wil je natuurlijk ook graag mensen helpen. Maar niet ieder ongemak behoeft behandeling. Het voorkomen van overbehandeling moet echter wel met beleid gebeuren. Bij ernstige psychiatrische aandoeningen is er namelijk geen sprake van over-, maar juist van onderbehandeling. Zo krijgt in de V.S. slechts een derde van de mensen met een ernstige depressie enige vorm van behandeling en bestaat de gevangenispopulatie voor een groot percentage uit psychiatrische patiënten.

Het tweede kritiekpunt van Frances is meer fundamenteel van aard. In het verleden, in ieder geval in de jaren zeventig en eerder, waren diagnoses en behandelingen binnen de psychiatrie niet gestandaardiseerd. De diagnose en behandeling waren “expert opinion-based” en verschilden per land en zelfs per instituut. Met de introductie van de DSM-III in 1980 kwam er een einde aan deze diagnostische willekeur en trad de psychiatrie toe tot de moderne evidence-based medicine. Toch loopt de psychiatrie nu tegen een drempel aan. Diagnoses zijn tegenwoordig weliswaar gestandaardiseerd, maar nog steeds gebaseerd op symptomen en niet op objectief af te nemen biologische testen. Dit is een kritiekpunt dat ook gedeeld wordt door Thomas Insel, directeur van het US National Institute of Mental Health, ’s werelds grootste onderzoeksorganisatie op het gebied van psychische aandoeningen (New Scientist, 3 mei 2013). Er valt een vergelijking te maken met de “normale” geneeskunde. Neem als voorbeeld het symptoom “pijn op de borst”. Dit zou natuurlijk kunnen duiden op een hartinfarct of angina pectoris,maar er zijn vele andere aandoeningen die tot dit symptoom kunnen leiden. Te denken valt bijvoorbeeld aan spierpijn, een maagzweer, hyperventileren. Het spreekt vanzelf dat ieder van deze aandoeningen een andere behandeling behoeft, zo is paracetamol een prima middel tegen spierpijn, maar zal het bij een hartinfarct hooguit de pijn maskeren maar zeker niet genezen (daarentegen werkt acetylsalicylzuur stollingsremmend op het bloed en is daardoor nuttig na een hartinfarct). Hyperventilatie vergt weer een totaal andere behandeling, paracetamol zal hier niet veel uitrichten. Gelukkig zijn er geschikte testen om deze aandoeningen van elkaar te onderscheiden, hoewel dat zeker niet altijd goed gaat. Precies aan die testen schort het bij psychiatrische aandoeningen.

Bij gebrek aan biologische testen gaat men uit van de symptomen en baseert daarop de behandeling. Wonderlijk genoeg gaat dat nog regelmatig goed. Toch is het zeker niet ondenkbeeldig dat verschillende aandoeningen met een andere fysieke/biologische component dezelfde symptomen opleveren. Dientengevolge zouden bijvoorbeeld de symptomen die we samenvatten onder de noemer “depressie” wel eens meerdere aandoeningen kunnen omvatten. Aan de andere kant is over het functioneren van het brein en de stoornissen die daarin te vinden zijn nog steeds zoveel onbekend dat het ook mogelijk is dat er geen biologische basis is voor bepaalde psychiatrische aandoeningen. Een geneesmiddel zou dan waarschijnlijk weinig zin hebben, en een andere therapie is geïndiceerd.

Mijns inziens levert het gebrek aan kennis over een biologische basis nog een extra probleem op, namelijk bij de ontwikkeling van nieuwe medicatie. Als er verschillende onderliggende biologische processen zijn met dezelfde symptomen, is er een gerede kans op het missen van werkzame geneesmiddelen, zo zal een drug bij de een wel werkzaam zijn en bij de ander niet. Interessant in dit verband is dan ook om te constateren dat psychotrope medicatie over het algemeen wel de symptomen verlicht, maar niet geneest. Het is erg lastig de werkzaamheid van een geneesmiddel statistisch te onderbouwen als de patiëntenselectie niet goed is. Een complicerende factor is bovendien dat de proefdiermodellen van psychiatrische ziektebeelden mogelijk niet correct en in ieder geval hoogstwaarschijnlijk overgesimplificeerd zijn. Zo is binnen het depressieonderzoek (en de verwante angst- en posttraumatische stressstoornis) stress als oorzakelijke factor heel populair, en worden de proefdieren aan allerlei (vaak fysieke) stressoren onderworpen. Maar wat als dat een misvatting is? Man- vrouwverschillen zijn ook heel lang veronachtzaamd, maar er blijken wel degelijk verschillen in ziektebeeld te zijn en dit heeft mogelijk gevolgen voor de geschikte behandeling. Een andere mogelijke verklaring voor de al dan niet vermeende toename van psychische problemen is denk ik gelegen in de toename van de complexiteit van de maatschappij, tezamen met een voorkeur voor een “perfecte” mens die hierin goed gedijt. De biologische werkelijkheid is echter weerbarstiger dan ons ideaalbeeld. Mensen zijn nu eenmaal verschillend, er is nu eenmaal diversiteit (nodig). Sommige mensen passen hierdoor misschien niet zo goed in het keurslijf waarin de moderne maatschappij hen dwingt, en dit levert problemen op. Vraag is dan of je de persoon moet behandelen (die eigenlijk niets mankeert maar gewoon een biologische variatie heeft), of dat je de maatschappij anders moet inrichten. Iets dergelijks betoogt bijvoorbeeld ook Trudy Dehue van de Rijksuniversiteit Groningen. Een voorbeeld: slaap- en waakritmes verschillen, en hier is ook een biologische basis voor. De maatschappij is helaas voornamelijk ingericht op ochtendmensen. Moet je avondmensen dan dwingen in het stramien van vroeg opstaan en vroeg naar bed (wordt waarschijnlijk dan vroeg op en laat naar bed) waardoor ze gaan disfunctioneren en ongelukkig worden? Of zoek je een andere oplossing, bijvoorbeeld in het zelf kiezen van begin en einde van de werkdag? Te denken valt overigens dat avondmensen in bepaalde beroepen juist excelleren, zoals in het draaien van nachtdiensten in de verpleging, als nachtwaker, de horeca etc. Even een evolutionair uitstapje: waarschijnlijk was het evolutionair nuttig als een (relatief kleine) groep mensen een typisch avondmens was. Die konden prima ’s nachts de wacht houden terwijl de rest van de bevolking rustig kon slapen.

Ook de Maastrichtse hoogleraar Psychiatrische Epidemiologie Jim van Os heeft problemen met de rigide maar niet op wetenschappelijk verantwoorde waarnemingen gestoelde diagnoses in de opeenvolgende DSM’s. Dit zegt Jim van Os over schizofrenie: “Schizofrenie is geen hersenziekte zoals de ziekte van Alzheimer. Het is ook lang niet altijd een diagnose voor het leven”. (Medisch Contact 2010). Bij Alzheimer worden defecten/veranderingen gevonden in de hersenen bij autopsie. Voor veel psychische aandoeningen is dat veel problematischer. Zijn er veranderingen bij depressie, schizofrenie, persoonlijkheidsstoornissen, autisme ( de laatste drie zijn volgens de gangbare inzichten aangeboren en niet te genezen), en zo ja, is het dan reversibel? Hoe dan ook zijn de hersenen veel plastischer dan vroeger gedacht. Zelfs voor Alzheimer wordt door sommige wetenschappers gedacht dat de verschijnselen (deels) reversibel zouden kunnen zijn.

Bronnen:

http://www.wetenschap24.nl/nieuws/artikelen/2013/mei/de-duivelse-dsm-5.html

Frances A. The past, present and future of psychiatric diagnosis. World Psychiatry 12:2 June 2013.

New Scientist van mei 2013:
http://www.newscientist.com/article/dn23487-psychiatry-divided-as-mental-health-bible-denounced.html#.Ue-_Saz-Tpc

Stumpel M.W. Antidepressants revised; a quest for better treatment of depression. Masterscriptie Universiteit van Amsterdam en Rijksuniversiteit Groningen, januari 2011.

Interview met Jim van Os. Medisch Contact 2010.